Stefan-Morsch-Stiftung "Hilfe für Leukämie- und Tumorkranke"
Datei für die freiwillige Knochenmark-/Stammzellspende

Mitglied der Stiftung Knochenmark- und Stammzellspende Deutschland (SKD)

Stefan-Morsch-Stiftung Schneewiesenstraße 20 55765 Birkenfeld Tel.: 0 67 82 - 9 93 30 Fax: 0 67 82 - 99 33 22 info@stefan-morsch-stiftung.de www.stefan-morsch-stiftung.de

Spendernummer:

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur KNOCHENMARK- bzw. BLUTSTAMMZELL - SPENDE

Hiermit erkläre ich meine Bereitschaft, freiwillig und unentgeltlich für einen mit mir nicht verwandten Patienten Knochenmark bzw. Blutstammzellen zu spenden. Das Informationsschreiben über die freiwillige Knochenmark- bzw. Blutstammzell-Spende habe ich gelesen und verstanden. Außerdem hatte ich Gelegenheit, mich zu informieren. Ich bin mir über Zweck und Vorgehensweise der Blutentnahme und Knochenmark- bzw. Blutstammzellspende sowie über damit im Zusammenhang stehende Risiken im Klaren. Ich bin einverstanden, dass mir ca. 5 ml Blut für eine serologische oder molekularbiologische Bestimmung meiner Gewebemerkmale (HLA-Testung) entnommen und isolierte Zellen oder DNS für eine spätere Testung eingefroren werden. Weiterhin erkläre ich mich zu den ggf. erforderlichen weiter führenden Untersuchungen bereit.

Ich bin damit einverstanden, dass meine unten angegebenen persönlichen Daten und meine HLA-Gewebemerkmale unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen im EDV-System der oben genannten Datei gespeichert werden. Ich stimme einer Weitergabe meiner transplantationsrelevanten Daten (HLA-Merkmale, Geburtsdatum, Geschlecht) und anonymisierten Personenkennziffer an das deutsche Zentralregister (ZKRD, Ulm) und internationalen Zentren zu.

Keinesfalls dürfen meine persönlichen Daten ohne meine Zustimmung an Dritte weiter gegeben werden. Ich habe das Recht, mein Einverständnis jederzeit ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Bei nicht mitgeteilter Änderung meiner Adresse können Auskünfte bei den zuständigen Einwohnermeldeämtern eingeholt werden.
Ich bin damit einverstanden, dass mir Informationen über die obengenannte Datei und die SKD zugesandt werden.

Name:	*
Vorname:	*
Geburtsdatum:	* * *
Geschlecht: *	m  w
Adresse:	*   *    Straße, Hausnummer *   *    PLZ, Ort
Telefon (privat):	* Vorwahl / Rufnummer kein Festnetz = Mobilfunknummer
Telefon (beruflich):
E-Mail:
Handy:	Falls kein Festnetz, bitte Handynummer mit Vorwahl bei Telefon (privat) eintragen

Gesundheitsfragebogen

ja	nein
		* Krebs und andere bösartige Neubildungen (auch geheilt)
		* Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus
		* Schweres therapiebedürftiges Asthma bronchiale
		* Schwere chronische obstruktive Bronchitis
		* Schwere Herzerkrankungen wie koronare Herzkrankheit, Angina pectoris, schwere Arrthymien, Herzinfarkt
		* Schwere Nierenerkrankung
		* Erkrankungen des Blutgefäßsystems wie zerebrovaskuläre Erkrankungen (z.B. Schlaganfall), arterielle Thrombosen, wiederkehrende venöse Thrombosen
		* Dauerausscheidungen von Salmonellen (Typhus- und Paratyphuserregern)
		* Akute und chronische Hepatitis (infektiöse Gelbsucht
		* HIV-Infektion (AIDS)
		* Nicht ausgeheilte Geschlechtskrankheiten wie Syphilis oder Gonorrhoe
		* Autoimmunerkrankungen wie Morbus Crohn, Morbus Basedow, rheumatoide Arthritis, Multiple Sklerose, Lupus Erythematodes
		* Suchterkrankungen wie Medikamenten-, Rauschgift- oder Alkoholsucht
		* Bestehende oder abgelaufene tropische Infektionskrankheiten wie z.B. Babesiose, Trypanosomiasis (Chagas - o. Schlfakrankheit) Leishmaniasis, Malaria, Lepra, Brucellose, Rickettsiose, Rückfallfieber, Tularämie (Hasenpest)
		* Erbliche Blutkrankheiten wie z.B. Thalassaemie, Sichelzellanämie
		* Wurden Sie mit Hypophysenhormonen z.B. Wachstumshormonen behandelt
		* Gehören Sie einer Risikogruppe für schwere Infektionskrankheiten wie Hepatitis B und C, AIDS an (Betrifft insbesondere homo- und bisexuelle Männer, männliche und weibliche Prostituierte und Strafgefangene)
		* Erhielten Sie eine Transplantation mit einem Gewebe oder Organ tierischen Ursprungs
		* Creutzfeld-Jacob Anamnese in der Familie *
		Creutzfeld-Jacob Erkrankung sowie Transplantation von Dura mater (harter Hirnhaut) oder Cornea (Hornhaut)
Erkrankungen, die eine individuelle Klärung erfordern
		* bei JA, bitte kurze Angaben
		Allergien, welche
		Bronchitis
		Bluthochdruck

Zusätzliche Informationen
Anzahl der Schwangerschaften
Blutgruppe (falls bekannt)
Körpergröße *	(in cm) ohne Komma, ohne Maßeinheit
Körpergewicht *	(in kg) ohne Maßeinheit

  * Ich bestätige, dass ich nicht an schweren und dauerhaften Erkrankungen gelitten habe bzw. leide und meines Wissens gesund bin.

Hinweis: Bitte füllen Sie alle mit einem * gekennzeichneten Felder aus, da die Daten sonst nicht korrekt verarbeitet werden können! Vielen Dank.